河北科技师范学院大学生医疗保障实施办法

 

为保障我校在校大学生的基本医疗，依据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于整合城乡居民医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、河北省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政发〔2016〕20号）、秦皇岛市人民政府办公厅关于印发《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险实施办法》（秦政办发〔2016〕39号）等文件精神，结合我校实际，特制定本办法。

第一条 学校成立大学生参加城乡居民基本医疗保险领导小组，由分管校领导任组长，招生就业处、学生处、财务处、校医院、各二级教学单位负责学生工作的负责人任成员；主要负责解决大学生实施城乡居民基本医疗保险工作中的有关问题。大学生参加城乡居民基本医疗保险领导小组下设办公室，办公室设在校医院

领导小组负责对学校大学生参加城乡居民基本医疗保险实施工作的指导和协调。

各二级教学单位负责大学生参保的登记，并按规定时间完成当年度保费的收缴；负责大学生参加城乡居民基本医疗保险政策、规定的宣传；负责提供重度残疾、五保供养对象、低保对象大学生名单及佐证资料。

财务处负责协助当年度保费的转账工作。

校医院负责与秦皇岛市、区医保中心的联系；对大学生常见疾病的日常门诊、住院医疗、转诊管理等工作；按秦皇岛市医保机构要求完善医保网络，开展大学生参加城乡居民基本医疗保险业务服务；设专人负责大学生城乡居民基本医疗保险的内部管理和服务工作。

第二条 在校大学生以院系（部）为单位参加城乡居民基本医疗保险，实行年缴费制度;保期为当年的9月1日至次年的8月31日。在校生于每年的8月前完成续保缴费，新入学学生于10月前完成缴费。

第三条 五保供养人员、低保对象、重度残疾人（只限一、二级），参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，给予全额补助。

第四条 参加城乡居民医疗保险的大学生，符合政策规定的医疗费用按甲、乙分类管理，甲类按100%、乙类按90%分别计入基金支付范围。一次性物品基金支付比例按照诊疗目录中部分一次性物品实行限价管理，未做出具体限价的，不得超过实际限价管理的最高限价。

第五条 参加城乡居民医疗保险的大学生门诊医疗待遇参照河北科技师范学院《河北科技师范学院大学生门诊医疗管理办法》执行。

第六条 参加城乡居民基本医疗保险的大学生，门诊慢性病共三大类23种:

第一类：高血压Ⅲ级高危及以上、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性病毒性肝炎（中、重度）、肝硬化、慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能不全、糖尿病（合并严重并发症）、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮。第二类：帕金森病、癫痫病。第三类：恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植（限肾、肝、心脏移植术后）、再生障碍性贫血、血友病、重性精神病。第一、二类门诊慢性病实行限额管理。第一类门诊慢性病范围内的各种疾病起付标准100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限额800元；第二类门诊慢性病范围内的各种疾病起付标准100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限额2400元。参保居民同时患有第一、二类门诊慢性病的，每人每年最高支付限额2400元。第三类门诊慢性病医疗待遇按照住院标准执行，一年只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定。尿毒症患者血液透析费用，每周基金支付不超3次，血液滤过每月基金支付1次。尿毒症血液透析费用（包括血液透析、血透监测、透析器、透析管路、穿刺针、普通肝素、生理盐水、透析护理包等）实行限价管理。根据所使用透析耗材的品牌、型号不同确定收费标准，市内综合性三级甲等定点医疗机构350-450元/次，其他定点医疗机构350-430元/次计入基金支付范围。腹膜透析液限价42元/袋（含碘伏帽1个），每日不超过8000ml，超额费用基金不予支付。符合秦皇岛市“白内障患者复明工程”条件的参保大学生，在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊复明手术的，基金按每例500元的标准给予补助。已取得《门诊慢性病医疗证》的参保大学生，每人最多不超过两个病种，选择两家定点医疗机构门诊治疗，原则上每个自然年度内可变更一次定点医疗机构。

门诊慢性病和校内门诊统筹待遇不能同时享受，取得《门诊慢性病医疗证》的参保大学生，不再享受校内门诊统筹待遇。

第七条 参加城乡居民医疗保险的大学生住院医疗待遇：

（一）参保大学生在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用,起付标准以下由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下,由基金和参保大学生按比例承担。

（二）政策范围内起付标准：乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心100元；一级定点医疗机构300元；二级定点医疗机构500元；三级定点医疗机构1500元；市外定点医疗机构4000元。

（三）政策范围内基金支付比例：乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心85%，一级定点医疗机构75%，二级定点医疗机构70%，三级定点医疗机构60%，市外定点医疗机构50%。

（四）重性精神病急性期（精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病）医疗待遇：符合条件的参保大学生到指定定点医疗机构就医，每人每年享受1次按床日付费结算待遇，住院救治最长时限为120天。标准如下：第1-21天：不含MECT200元/床日，含MECT338元/床日；第22-56天：170元/床日；第57-90天：153元/床日；第91-120天：90元/床日。基金按床日付费标准支付70％，超过床日付费标准的基金不予支付。

（五）凡符合国家和省、市计划生育政策的参保女性，可享受生育医疗待遇。生育医疗费用实行定额结算，结算标准为：顺产（含侧切、吸引产等 ）500元，剖宫产1000元。已享受城镇职工生育保险待遇的不再享受城乡居民生育医疗待遇。

（六）诊疗目录中部分一次性物品实行限价管理，未做出具体限价的，不得超过实行限价管理的最高限价。

参保居民使用一次性物品单件（个、支、套等）价格低于30元，按实际价格（有限价的不高于限价价格）计入基金支付范围；单件（个、支、套等）价格超过30元低于5000元，按实际价格（有限价的不高于限价价格）的65%计入基金支付范围，最低不低于30元；单件（个、支、套等）价格超过5000元的，按实际价格（有限价的不高于限价价格）的50%计入基金支付范围，最低不低于3250元。

（七）在一个待遇享受期内各项基金支出合并计算，每人每年（学年）基金最高支付限额为150000元。大病保险待遇及最高支付限额,大学生患病治疗发生的住院（含第三类门诊慢性病）医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后,需个人负担的符合支付范围的医疗费用,由大病保险资金按规定支付，起付标准为 1.1 万元，最高支付限额为每人每年（学年）30万元。

（八）参保大学生市内转院（3日内）、市外转院（15日内）负担一次起付标准，起付标准按高级别定点医疗机构确定。参保大学生因患恶性肿瘤放、化疗住院治疗的，在自然年度内负担一次起付标准。参保大学生住院治疗过程跨待遇享受期的，按出院时间确定其医疗保险待遇支付年度。参保大学生可自愿在上一个待遇享受期结束时办理住院费用结算手续，并重新办理入院，只负担一次起付标准，住院费用按不同参保年度分别计算。

（九）参保大学生需转往市外就医的，应由二级以上定点医疗机构主管医师填写《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险转诊转院审核申请表》，科主任签署意见，医保科审核盖章，报参保地经办机构核准备案后，原则上应转往市外三级以上定点医疗机构就医。多次转外住院治疗应一次一审批。参保大学生因病情危急需先行转院的，由接诊医院开具诊断证明或入院证明，按实际情况注明“急、危、重”字样，并在5个工作日内补办转诊转院审批手续。参保大学生转外就医需复诊的，可持第一次转诊转院表复印件、诊断书或出院小结直接到参保地经办机构办理审批手续。癌症放化疗的参保患者转诊转院审批表放化疗期间有效。

（十）大学生因休学、寒暑假及法定假日、教学实习期间在非参保地患病需要住院治疗的，应到户籍或实习单位所在地定点医疗机构就医，在非定点医疗机构住院所发生的医疗费用，基金不予支付。未经批准到参保地以外或非定点医疗机构就医的医疗费用基金不予支付。因在异地探亲、旅游、度假等期间，突发疾病或因急诊抢救在非定点医疗机构住院发生的医疗费用，提供相关证明，经保险机构调查核实后，符合规定的基金予以支付。

第八条 参保大学生因意外伤害在校内门诊就医的享受校内门诊统筹优惠待遇，参保大学生因意外伤害住院的参照大学生城乡居民医疗保险住院医疗待遇第七条。

第九条 大学生住院治疗需现金垫付，治疗结束后提供以下材料到校医院医保办公室：患者身份证（或户口本）复印件、患者本人银行卡复印件（市外银行卡要写清楚开户行名称）、诊断证明、汇总明细清单、住院收费收据原件、住院病历复印件(包括住院病案首页，入院记录，出院小结，临时医嘱，长期医嘱，CT以上的大型检查报告单，手术记录，体内置入材料登记表及合格证，细菌培养+药敏的检验结果单，血常规、尿常规、肝功能、肾功能等异常检验结果单)；所有材质须加盖医院公章；意外伤害住院的同学还需提交意外伤害证明（院系盖章）、承诺书（患者签名按手印）；市外就医的同学需要提交承诺书（患者签名按手印）。基金应支付的部分，由城乡居民医疗保险中心按转账方式支付给参保大学生。

第十条 参加城乡居民医疗保险的大学生有下列医疗费用不纳入基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的;

（二）应当由第三人负担的;

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在国外以及港、澳、台地区就医的；

（五）打架斗殴，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀，吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等；

（六）按有关政策规定不予支付的其他情况。

第十一条 建档立卡的大学生所发生门诊、住院（含意外伤害）医药费，持发票原件回建档立卡所在地按当地实施的特殊的医疗保障救助政策执行。

第十二条 参加城乡居民医疗保险的大学生应当遵守下列规定：

（一）在就医、购药时，主动出示身份证、社会保障卡接受定点医疗机构的证件查验，自觉履行诚信义务;

（二）不得采用冒用他人社会保障卡就医，伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段骗取基本医疗保险待遇;

（三）不得将本人的社会保障卡出借给他人或定点医疗机构使用。

第十三条 依据有关政策文件精神我校全体研究生、本科生、专科生、专接本学生应均纳入秦皇岛市城乡居民基本医疗保险范围，满足大学生基本医疗需求，保障大学生在校期间医疗待遇。

第十四条 未参加城乡居民基本医疗保险的大学生，各院系（部）应汇总本人签字后，报校医院医疗保险办公室备案，未参加大学生城乡居民基本医疗保险的大学生在学籍期间发生的医药费用自理。

第十五条 本办法自发布之日起执行，原《河北科技师范学院大学生医疗保障实施暂行办法》（校办字〔2010〕16号）同时废止。如遇政策调整根据国家有关政策执行。