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关于城镇职工医疗保险门诊慢性病常态化申报评定工作的通知
2020-05-07 14:37   审核人:

 

从2020年5月开始,我市城镇职工医疗保险门诊慢性病开展常态化申报评定。申报地点由原来向医保经办机构申报评定调整为向慢性病评定定点医疗机构申报评定(参保职工不需再统一提交材料给校医院,直接于定点医院申报即可),普通慢性病申报评定时间由每年两次调整为随时申报每月评定,恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析和器官移植术后(限肾脏、心脏、肝脏)四个病种仍按原政策每月评定。

一、申报开始时间

2020年5月11日。

二、门诊慢性病评定医疗机构及病种

详见附件1。

三、申报评定流程

1、慢性病评定定点医疗机构在院的参保患者,符合申报条件的由住院主管医生提示,持社保卡直接在本医疗机构申报。

2、参保患者2020年4月前出院或在其他定点医疗机构就诊的,持社保卡、诊断证明书、住院病历、门诊病历和相关检查化验单到慢性病评定定点医疗机构申报。

3、定点医疗机构组织慢性病评定专家进行评定,并整理汇总。

4、定点医疗机构将专家评定意见报参保地医保经办机构。

5、医保经办机构审核确认是否通过慢性病评定,并在医保信息系统进行标注。

6、参保患者通过“秦皇岛人社”手机APP信息系统自主查询评定结果。

四、评定标准

城镇职工医疗保险门诊慢性病按照《秦皇岛市医疗保障局关于印发〈秦皇岛市城镇职工医疗保险门诊慢性病评定标准(试行)〉的通知》(秦医保〔2020〕38号)文件规定标准(见附件2)进行评定。参保患者于2020年5月至9月申报评定糖尿病门诊慢性病的,可选择按照秦医保【2020】38号文件规定的新评定标准申报评定,也可选择按照原评定标准(在二级及以上定点医疗机构每月至少一次空腹静脉血糖、一次餐后静脉血糖、每三个月一次糖化血红蛋白,连续化验一年)评定。

五、病历时间要求

1、明确诊治可申报病种:恶性肿瘤;

2、经住院诊治可申报病种:白血病、尿毒症透析、器官移植术后、脑梗塞、脑出血、冠心病、心律失常、心脏病合并Ⅱ度以上心衰、高血压、慢性乙型(丙型)肝炎、肝硬化、难治性溃疡、再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜、骨髓增生异常综合症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、糖尿病;

3、住院诊治出院后三个月可申报病种:慢性肾小球肾盂肾炎、肾病综合征、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病;

4、住院诊治出院后六个月可申报病种:癫痫;

5、住院诊治出院后三年至五年可申报病种:精神分裂症;

6、不需住院经门诊诊治可申报病种:甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退。2020年5月至9月申报评定糖尿病可提供二级及以上定点医疗机构门诊病历资料,包括社保卡、诊断证明书、门诊病历、血糖化验门诊收费收据、每月至少一次空腹静脉血糖、一次餐后静脉血糖、每三个月一次糖化血红蛋白,连续化验一年,因疫情原因2020年2-4月份可免交化验单。

 

六、享受待遇时间

1、恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析和器官移植术后(限肾脏、心脏、肝脏)四个病种的参保患者,自医保经办机构审核确定并在医保信息系统中标注“评定通过”的当月开始享受门诊慢性病医保待遇。

2、普通门诊慢性病参保患者自医保经办机构审核确定并在医保信息系统中标注“评定通过”的次月开始享受门诊慢性病医保待遇。

 

 

七、秦皇岛市城镇职工医疗保险门诊慢性病年度限额表

门诊慢性病病种

门诊年度限额(元)

门诊慢性病病种

门诊年度限额(元)

慢性阻塞性肺疾病

800

甲状旁腺功能减退

480

脑梗塞

1100

糖尿病

4000

脑出血

1000

高血压病

1500

癫痫

500

慢性乙型(丙型)肝炎

3400

冠心病

2000

肝硬化

3400

复杂性心律失常

900

难治性溃疡

2800

心脏病合并Ⅱ度以上心衰

2200

再生障碍性贫血

1900

慢性肾小球、肾盂肾炎

4100

特发性血小板减少性紫癜

300

肾病综合征

5500

骨髓增生异常综合征

2000

慢性肾功能不全

6000

系统性红斑狼疮

1900

甲状腺功能亢进

800

类风湿性关节炎

2000

甲状腺功能减退

480

精神分裂症

1700

恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析、器官移植(限肾脏、心脏、肝脏)四个病种门诊与住院合并计算基本医疗保险每年最高支付12万元,之后转入大额保险报销每年最高支付40万元。

恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析和器官移植术后(限肾脏、心脏、肝脏)门诊与住院费用按年度基金最高支付限额合并计算。普通门诊慢性病的参保患者享受报销额度按照病种年度支付限额折算为每月额度乘以当年可享受月数确定。

八、门诊慢性病就医

通过门诊慢性病评定的参保患者,医保经办机构不再为其发放《秦皇岛市基本医疗保险门诊慢性病医疗证》,参保患者直接持本人社会保障卡就诊享受待遇。

九、病种变更

已达到三个门诊慢性病病种的参保患者,如果申请变更普通门诊慢性病病种需到医保经办机构申请变更,自次年1月1日按变更后病种享受待遇。参保患者上半年申请取消唯一门诊慢性病病种的,其门诊统筹待遇自当年7月1日开始恢复,起付线标准不变,享受半年门诊统筹限额;下半年申请取消唯一门诊慢性病病种的,其门诊统筹待遇自次年1月1日开始恢复享受。

 

详细内容请关注“秦皇岛医疗保障”微信公众号。

 

附件:1.门诊慢性病评定医疗机构及病种

2.慢性病评定标准

校医院

2020年5月7日

 

附件【附件2:慢性病评定标准.jpg已下载
附件【附件1:门诊慢性病评定医疗机构及病种 .jpg已下载
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